Заявление на сопровождение

При оказании им медицинских услуг (медицинской помощи) в ООО «Олимп Клиник» (ОГРН 1207700030933): первичной доврачебной, врачебной, первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной медико-санитарной помощи, а именно:

• для оказания им медицинской помощи, перечень видов которых установлен в Приказе Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 N 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» (инвазивные и малоинвазивные медицинские вмешательства);
• для оказания им первичной и специализированной медицинской помощи, в том числе и по иммунопрофилактике (вакцинации), за исключением инвазивных диагностических и лечебных процедур (манипуляций, операций), обезболивания (анестезии) и медикаментозной седации,

в связи с чем я даю свое согласие на подписание необходимых информированных добровольных согласий от моего имени, даю согласие на выбор врача и, при необходимости и возможности по медицинским показаниям — выбирать метод лечения или обследования.

Настоящим я подтверждаю, что указанному сопровождающему (сопровождающим) полностью доверяю здоровье детей/недееспособных граждан, в рамках указанного заявления наделяю его (их) полномочиями законного представителя. В случае, если выбор и волеизъявление представителя в отношении лечения и (или) обследования в дальнейшем (либо на момент прихода в клинику) не будет совпадать с моей волей, я подтверждаю, что претензий к ООО «Олимп Клиник» иметь не буду.